K2025-0121
Lex maria rapport - Försenad diagnos och behandling
2025-02-25
En patient med känd cancersjukdom med skelettpåverkan inkom akut, dagen efter vårdepisod på canceravdelning, på grund av ryggsmärta och svårighet att stå på benen. Akutbedömning, och utredning inkluderande röntgen kunde inte påvisa förklaring i form av nytillkomna skelettdestruktioner, varefter patienten lades in på vårdavdelning.
Följande natt försämrades patienten ytterligare med neurologiska bortfall. Ortopedjour samt ryggjour kontaktades, varefter utredning med magnetkameraundersökning (MR) planerades till tidig morgon. Undersökningen fördröjdes på grund av oklarheter i hantering av remiss- och informationsöverföring mellan avdelning och röntgen. MR påvisade omfattande blödning i ryggmärgskanalen och patienten fördes akut till ryggenheten för operation. Patienten fick kvarstående neurologiska bortfall.
Analys påvisade flera orsaker som tillsammans fördröjde rätt diagnos. Patienten omtriagerades inte på akuten och bortfallssymtom noterades ej. När misstanke om nervpåverkan fanns fördröjdes MR undersökning, delvis på grund av oklara rutiner.
Åtgärder riktas bland annat mot samordnad utbildning i differentiering och utredning av ryggsmärta med akutpersonal, förtydligande av remissrutiner vid MR och säkerställande av rutiner för överföring mellan sjukhussiterna
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.