K2024-8567
Lex maria rapport - Kvarglömt material efter pleuratappning
2025-03-20
En patient inkom akut på grund av uttalade andningsbesvär. Beslut togs om akut tappning av vätska från lungsäcken. Ingreppet genomfördes på akutmottagningen och patienten fick ett dränage. Senare under vårdförloppet upptäcktes att dränegeslangen nästan gått av och att en metall ledare satt kvar. Patienten fick ett nytt lungdränage och fortsatt vård.
Analys visade att lungdränaget som användes var en modell som man inte var van vid och som hade två ledare varav endast den ena hade avlägsnats.
Åtgärder riktas bland annat mot utbildning i läkargruppen samt förtydligande av förrådsrutiner för att identifiera behov av nya instruktioner om enheten får nya ersättningsmodeller.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.