K2025-1528
Lex maria rapport - Förväxling av biologiska prover
Två par kom till mottagningen för återföring av var sitt fryst embryo. Direkt efter behandlingen av par 1 upptäcktes att det skett en förväxling och att fel embryo återförts. Kvinna i par 1 fick behandling för att förhindra graviditet och båda paren fick tid för ny behandling.
Analys påvisade brister i följsamhet till kontrollrutiner där hög arbetsbelastning kan ha bidragit.
Åtgärder riktas mot förstärkta kontrollrutiner, ny checklista, digitalt visuellt stöd samt översyn av arbetsscheman.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria