K2024-9736
Lex maria rapport - Skada efter operation
2025-01-15
En patient genomgick en intervention. För att kunna genomföra ingreppet var armarna positionerade över huvudet. Under ingreppet tillstötte en allvarlig komplikation som förlängde operationstiden.
Efter operationen hade patienten nedsatt rörelseförmåga i båda armarna. Två månader efter operationen hade patienten fortsatt nedsatt funktion i en arm. Det är möjligt att skada på nerver uppkom under operationen.
Händelseanalys har visat att positioneringen var nödvändig för att ingreppet skulle kunna genomföras, men att riktlinje för positionering av äldre barn saknades.
Åtgärder riktas bland annat mot ny riktlinje, inklusive råd om avlastande utrustning samt tidsaspekter för avlastning, och simuleringsträning för hela operationsteamen. Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.