K2024-10212
Lex maria rapport - Skada av kvarlämnat operationsmaterial
2025-01-17
En patient inkom akut med stor hjärninfarkt. Patienten behandlades med trombektomi och propplösande behandling som komplicerades av en kärlskada och blödning. Patienten var mycket svårstucken och man lät därför en grov kärlkateter ligga kvar i ett kärl i ljumsken för att kunna övervaka patienten efter ingreppet. Efter 12 timmar utvecklar patienten tecken på syrebrist i benet och katetern avvecklas men patientens ben gick inte att rädda och amputerades. Senare under vårdtiden avled patienten.
Analys påvisade brister i information och kunskap om hantering av denna typ kärlkatetrar.
Åtgärder riktas mot utbildning och revidering av rutin för handhavande av kärlkatetrar.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.