k2024-9483

Nyhet 2024-12-12

2024-12-10

Ett nyfött barn genomgick operation och skulle erhålla smärtlindrande läkemedel. Läkemedlet ordinerades i läkemedelsmodulen i Take Care. Efter operationen var barnet svårväckt och fick vårdas på barnintensivvårdsavdelning. Det uppdagades då att barnet fått en högre dos än avsett av det smärtlindrande läkemedlet vilket förklarade tröttheten. Åtgärder vidtogs och barnet kunde återgå till vårdavdelning.

Analysen visade att bidragande faktorer till händelsen var de olika journalsystem som används inom anestesin, samt att erfarenheten av att använda läkemedlet är liten. 

Åtgärder riktas mot tydlig information till medarbetargrupperna. Under 2025 planeras byte av journalsystem inom operation och intensivvård som minskar risken för liknande händelser.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria