K2024-9348
Lex maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
2024-12-10
En patient genomgick en planerad ryggoperation. Under operationen erhöll patienten infusion av blodprodukter och utvecklade därpå ett blodtrycksfall som initialt var svårbehandlat.
Senare under operationen misstänktes allergisk reaktion av blodprodukterna. Patientens tillstånd stabiliserades efter behandling mot reaktionen. Efter färdig operation behövde patienten förlängd vård på högre vårdnivå.
Analys påvisade brister i kommunikation mellan inblandade på operationssalen, vilket bedömdes fördröjt korrekt behandling av orsaken till blodtrycksfallet. Åtgärder riktas bland annat mot tvärprofessionella simuleringsträningar och kommunikation.
Händelsen bedöms ha medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.