K2024-8855
Lex maria rapport - Brister i följsamhet till rutiner
2024-12-13
Patient som planerades för IVF behandling efter genetisk testning av embryon. När valt embryo skulle återföras till kvinnan upptäcktes att ett embryo med fel genetisk diagnos från patienten tinats. Rätt embryo tinades och behandlingen genomfördes utan problem. Det felaktigt tinade embryot kunde bevaras. Analys visade på brister i hur provsvar från den genetiska testningen svarades ut och dokumenterades.
Åtgärder riktas bland annat mot tydligare och förbättrade dokumentationsrutiner samt rutiner för kommunikation mellan mottagning och laboratorium.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.