K2024-7638
Lex maria rapport - Skada på nyfödd i samband med förlossning
2024-11-01
En kvinna med normal graviditet kom till förlossningsavdelningen i vecka 41 för igångsättning av förlossningen. Vid ankomst var CTG (fosterövervakning) normalt. Igångsättningen skedde enligt rutin och kvinnan behövde värkstimulerande behandling. När barnet föddes var det livlöst och trots fulla åtgärder gick inte barnets liv att rädda.
Analys visade på brister i följsamhet till flera riktlinjer och rutiner. Fosterövervakning följdes inte och det fanns brister i kommunikationen med kvinnan och anhöriga. Det rådde hög belastning vid händelsen men framtagen rutin för att hantera situation med hög belastning användes ej.
Åtgärder riktas bland annat mot teamträning, utbildning och uppföljning av att rutiner är kända.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.