K2024-4494

Nyhet 2024-05-24

2024-05-22

Patient som sökte akutmottagning på grund av bröstsmärta och lufthunger. Bedömdes i triage och hänvisades till en akutmottagning på annat sjukhus enligt hänvisningsstödet.

Patienten inkom till den andra akutmottagningen mycket medtagen, utvecklade lungödem och svårt njursvikt påvisades. Patienten fick återföras till sjukhus 1 för fortsatt vård.

Analys påvisade brister i rutiner för hänvisning.

Åtgärder riktats mot utbildning och förtydligande av rutiner för läkarbedömning vid hänvisning av patienter med risk för försämring.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria