K2026-0379
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
2026-04-14
En kvinna genomgick konisering på grund av misstänkta cellförändringar på livmodertappen. Innan slutsvar från patologen anlänt avslutade ansvarig läkare sin tjänst på sjukhuset och förde över sin inkorg för provsvar till två kollegor.
Det uppmärksammades inte att slutsvaret påvisade invasiv skivepitelcancer förrän patienten hade kontakt med vården för vaccinering mot HPV några månader senare. Patienten opererades med borttagande av livmodern och ingen spridning av cancer fanns vid operation.
Analys påvisade brister i rutiner för uppföljning av provsvar
Åtgärder riktas bland annat mot ny checklista för administrativa uppgifter när kollega slutar vid enheten.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.