K2024-2769
Lex maria rapport - Risk för vårdskada vid operation
Patient som genomgick operation i nackkotor. När operationen skulle avslutas vändes patienten från bukläge och i samband med det fastnade slangar och ventilationstuben i luftstrupen åkte ut. Patienten fick en ny tub och patienten kunde därefter väckas utan problem. Utredning påvisade brister i kommunikation inom operationsteamet. Åtgärder riktas mot utbildning och träning av vändningsmoment. Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.