K2024-2362
Lex maria rapport - Oväntat dödsfall
Barn som inkom till akutmottagningen med förkylnings- och magsjukesymtom. Barnet var påverkat vid inkomsten och omhändertogs omgående. Utredning påvisade lunginflammation och man planerade för inläggning och behandling med antibiotika och vätska. Behandlingen fördröjdes på grund av svårigheter att sätta en infart i blodkärlet och man tillkallade hjälp från narkospersonal enligt rutin. Under timmarna på akuten försämrades barnet och beslut togs om inläggning på intensivvårdsavdelning. Efter ett par timmars intensivvård fick barnet hjärtstopp som hävdes och barnet fick därefter vård i ECMO men avled ändå följande dygn.
Analys påvisade vissa brister i kommunikation inom teamen men även mellan involverade verksamheter. Det går inte att säkert säga att detta påverkat utfallet då barnet drabbats av en mycket allvarlig infektion. Åtgärder riktats mot utbildning och förtydligad rutin kring handläggning av barn med allvarliga symtom.
Ärendet är analyserat enligt rutin vid oväntade dödsfall och anmäls till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.