K2024-2039
Lex maria rapport - Bristande följsamhet till rutiner
2024-03-13
Kvinna som förlöstes med sugklocka efter ett långsamt förlopp. Patienten hade smärtlindring med ryggbedövning som periodvis hade bristande effekt. Efter förlossningen hade patienten urinretention och blåsan tappades på 2 liter efter drygt tre timmar. I efterförloppet hade patienten långvariga blåsrubbningsbesvär.
Analys visade att man frångick rutin att bedöma blåsfyllnad inom 2 timmar efter förlossning och att urinretentionen bidrog till patientens kvarstående besvär.
Åtgärder riktas bland annat mot att informera, förankra och följa upp att rutinen är känd.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.