K2024-2101
Lex maria rapport - Bristande följsamhet till rutiner
2024-03-22
Patient med kronisk lungsjukdom inkom med multipla frakturer efter trauma. Patienten vårdades initialt på den ena sjukhussiten men överfördes till intermediärvårdenhet på andra siten på grund av platsbrist. Under vårdtiden utvecklade patienten komplikationer till tidigare trauma och till immobilisering. Patienten stabiliserades och överfördes till vårdavdelning. Första dygnet på vårdavdelning försämrades patienten i sin andning och avled.
Analys visade att det fanns brister överrapportering vid vårdövergångarna, kunskapsbrister om andningssvikt på vårdavdelningen samt oklarheter i fattade beslut om behandlingsbegränsningar.
Dödsfallet hade inte säkert kunnat undvikas med ett annat handläggande men ett antal brister påvisades.
Åtgärder riktas mot utbildning, förbättrade rutiner vid överrapportering samt uppföljning att rutiner för dokumentation av behandlingsbegränsningar följs
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.