K2024-1777
Lex maria rapport - Fördröjd diagnos på grund av missat röntgensvar
2024-03-18
Patient som genomgick utredning med datortomografi med kärlundersökning som led i en utredning av kärlkramp i benen. I röntgensvaret noterades ett bifynd med tumörmisstänkt förändring i lungan. Detta noterades ej av remitterande läkare och upptäcktes 2 mån senare av läkare på vårdcentral. Patientens behandling mot lungtumör fördröjdes med 2 månader.
Analys visar att information om oväntade bifynd kan missas i omfattande svar.
Åtgärder riktas bland annat mot ändrade svarsrutiner från röntgenavdelningen, där signifikanta bifynd noteras först och rutiner införs för telefonsvar. Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.