K2024-1148
Lex maria rapport - Dödsfall efter operation
2024-03-22
Patient som vårdades på ECMO (en modifierad hjärt-lungmaskin) efter ett hjärtstopp. Man diagnostiserade en tumör i binjuren och blodproppar i de stora kärlen och i lungan. En komplicerad och långvarig operation genomfördes där flera specialiteter var involverade. Under operationen blödde patienten kraftigt och patienten fick syrebristskador i hjärnan och avled dagen efter operation.
Analys visade att det fanns brister i planeringen av operationen och brister i kommunikation mellan vårdpersonal under operationen.
Åtgärder riktas bland annat mot förbättrade samarbetsrutiner och tydliggörande av ansvarsfördelning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.