K2024-1101
Lex maria rapport - Risk för skada hos nyfödd i samband med förlossning
2024-03-26
Förstföderska med normal graviditet inkom med värkar. Förlossningen hade inledningsvis normal progress men efterhand uppstod sekundär värksvaghet. Regelbundna teambedömningar genomfördes av läkare och barnmorska och barnets hjärtljud övervakades med CTG. CTG kurvan visade avvikande utseende varför ett laktatprov togs på barnet. Provet var förhöjt. Läkarna beslutade att förlossningen behövde avslutas och barnet förlöstes med sugklocka. Barnet drabbades både av en misstänkt infektion och misstänkt syrebrist och vårdades på neonatalavdelning.
Åtgärder, utifrån lärdomar av detta och andra fall, riktas bland annat mot att säkerställa att all personal genomgår regelbunden utbildning i CTG tolkning samt att avvikande CTG tolkas i team.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.