K2024-0862
Lex maria rapport - Bristande följsamhet till rutiner i samband med hantering av ventrikelsond
Spädbarn med ventrikelsond efter tidigare kirurgi inkom till mottagningen för nattlig andningsregistrering. Sonden hade åkt ut och vårdpersonal satte, efter flera försök, ny sond på mottagningen. Undersökningen genomfördes utan problem och barnet mådde bra. Två dagar efter hemkomst blev patienten inlagd på sjukhus pga slöhet, bruna kräkningar och lågt blodvärde.
Utredning kunde inte säkert påvisa att sondsättning orsakat slemhinneskada och blödning. Men enligt gällande rutin ska denna typ av åtgärd inte utföras på mottagningen, och särskilt inte på patienter med avvikande anatomi efter kirurgi.
Åtgärder riktas mot förtydligande i riktlinjer och uppföljning att de är kända i verksamheten.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.