K2024-0467
Lex maria rapport - Fördröjd diagnos av hjärntumör
Patient med autism sökte akutmottagningen på grund av illamående och kräkningar. Patienten bedömdes stabil och skickades hem med uppföljning via vårdcentral. Patienten återkom till akutmottagningen två dagar senare med samma symtom men medtagen. Skrevs in på akutvårdsavdelning. På eftermiddagen inskrivningsdagen fick patienten hjärtstillestånd och avled. Obduktion visade att patienten hade en odiagnostiserad hjärntumör vilket var dödsorsaken.
Utredning påvisade att patienten successivt försämrats under några månader. Upprepade vårdkontakter och ökat behov av tillsyn hade inte fångat förloppet. Den fatala utgången hade inte kunnat förhindras men patienten utsattes för ett lidande som hade kunnat lindrats.
Åtgärder riktas mot utbildning och dialog med vårdpersonal angående akutbedömning av patienter med funktionsnedsättning samt utvecklad samverkan med primärvården.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.