K2023-9929
Lex maria rapport - Oväntat dödsfall efter vård av hjärnhinneinflammation
2024-01-10
Patient som vårdades på grund av bakteriell hjärnhinneinflammation. Fick avlastande ventrikeldrän och behandling med antibiotika och kortison enligt rutin. Patienten skrevs ut till hemmet med uppföljande återbesök på infektionsmottagningen efter 5 veckor. Vid återbesöket beskrev patienten huvudvärk och viss ostadighet men upplevde att det gick åt rätt håll. Inga prover eller röntgenundersökningar utfördes inför återbesöket. Patienten remitterades till vårdcentral för fortsatt uppföljning. En vecka senare avled patienten i hemmet och obduktion visade hjärnödem och kraftig hjärnsvullnad.
Utredning påvisar att nuvarande rutiner för information till patient och anhöriga efter utskrivning samt rutin för radiologisk kontroll efter drän, kan förbättras för att ovanliga komplikationer som denna ska upptäckas i tid.
Åtgärder riktas mot förbättrad skriftlig information till patienten, systematik i smärtregistrering och rutiner för röntgenuppföljning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.