K2023-9428
Lex maria rapport - Blödning vid inläggning av lungdrän
Äldre man inkom till akutmottagningen på grund av feber, hosta och andningsbesvär. Utredning påvisade lunginflammation och vätska i lungorna. Försök att tappa ut vätska gjordes på akutrummet. En blödning uppstod vid ingreppet och patienten behövde vård på högre vårdnivå och fick en förlängd vårdtid.
Utredning påvisade att indikationen att utföra ingreppet på akutrummet var tveksam och att omständigheter med att utrustning var ny för operatören, kan ha bidragit.
Åtgärder riktas mot att förtydliga rutiner för ingrepp på akuten, checklistor för ingrepp och utrustning samt utbildning av vårdpersonal.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.