K2023-8801
Lex maria rapport - Fördröjd diagnostik av komplikation efter kirurgi
Patient som opererades på grund av fraktur i halskota. Ingreppet gick bra och patienten var välmående. Under eftervårdtiden försämrades patienten med förlamningssymtom. Akut magnetkameraundersökning beställdes och utfördes efter 7 timmar . En stor post-operativ blödning påvisades och patienten genomgick ny operation, men fick kvarstående neurologiska bortfall.
Utredning påvisade fördröjning i handläggningen av komplikationen. Det kan inte uteslutas att en tidigare kirurgisk åtgärd hade kunnat begränsa skadorna.
Åtgärder riktas mot att förtydliga rutiner för akut diagnostik och samverkan mellan enheterna för prioriteringar av akuta undersökningar.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.