K2023-7558
Lex maria rapport - Brister i information till patienten efter kirurgi
Patient som genomgick ett kärlingrepp. Vid utskrivning ordinerades blodförtunnande medicinering. Patienten återkom efter två dagar med neurologiska symtom och utredning påvisade blodproppsbildning.
Utredning visade att patienten inte fått eller uppfattat läkemedelsordinationen. Vidare sågs brister i följsamhet till rutiner vid utskrivning och läkemedelsförskrivning.
Åtgärder riktas mot förtydligande i riktlinjer och uppföljning att de är kända i verksamheten.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.