K2023-10327
Lex maria rapport - Administrering av hög dos blodförtunnande till riskpatient
2024-01-12
Multisjuk patient som inkom till akutmottagningen med feber och hosta och hade fallit i hemmet. Patienten hade pågående behandling med blodförtunnande medicin pga tidigare propp i lungan. Vid inkomsten diagnosticerades Covid-19 samt bältos. Den blodförtunnande medicineringen ändrades från Waran till högdos Fragmin enligt behandlingsprotokoll för Covid-19. Patient fick dag tre en stor blödning i foten som krävde kirurgisk utrymning och förlängd vårdtid.
Utredning visade att patienten både hade hög risk för blodproppsbildning och hög risk för blödning. Kombinationen kvarvarande full effekt av Waran-behandling i kombination med hög dos Fragmin bedöms ha bidragit till blödningen.
Åtgärder riktas mot förtydligande i riktlinjer samt utbildning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.