K2023–8849
Lex maria rapport - Komplikation efter förlossning på grund av preeklampsi
Förstföderska inkom till förlossningen i v 40 med värkar. Under förlossningen stigande blodtryck som vid preeklampsi. Förlossningen blev långdragen och avslutades med ett okomplicerat kejsarsnitt. Efter att initialt ha mått bra post-partum försämrades hennes allmäntillstånd timmarna efter förlossningen med sjunkande saturation och stigande blodtryck. Jouren kontaktades flertal gånger men på grund av hög arbetsbelastning kunde hen inte bedöma patienten förrän 12 timmar senare då hon under tiden försämrades ytterligare och utvecklade lungödem och hjärtsvikt. Efter ett dygn på IVA återhämtade sig patienten och kunde gå hem åtta dygn senare.
Åtgärder inriktas mot förbättrade rutiner avseende kommunikation med SBAR, utbildning och träning avseende NEWS-mätningar samt bättre larmrutiner för att rätt kunna larma jouren och narkosteam vid akuta situationer.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.