K2023-8987
Lex maria rapport - Missad diagnos
Patient remitterades från vårdcentral till akutmottagningen med frågeställning ”oklar infektion”. Sjukhistorien inkluderade feber, kräkningar, tidigare svimning och nyligen sjukhusvård. Prover visade förhöjd ”snabbsänka”. Patienten skickades hem med poliklinisk uppföljning via infektionsdagvården. Två dygn senare återkom patienten till sjukhus akut i ambulans, aortadissektion konstaterades omgående men patienten avled kort därefter. Internutredningen konstaterade att presentationen vid första besöket inte direkt talade för aortadissektion, men lyfter fram att ett bredare differentialdiagnostiskt resonemang hade varit önskvärt.
Åtgärder riktas bland annat mot att informera om gällande arbetssätt för nya och fasta läkare på akutmottagningen.
Händelsen bedöms kunna ha medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.