K2023-8697
Lex maria rapport - Fördröjd diagnos av recidiv av cancer
Patient som opererades för njurcancer med efterföljande immunterapi pga hög risk för återfall. Upprepade kontroller med datortomografi missade uppkomst och tillväxt av tumörrecidiv. Patienten påtalade symtom som likande dem vid insjuknandet, men då röntgenundersökningarna inte visade recidiv fortsatte den initierade behandlingen. När alla undersökningarna eftergranskades upptäcktes misstaget.
Utredning har påvisat brister i arbetssätt och undersökningsprotokoll.
Åtgärder riktas bland annat mot att kompetenssäkra inhyrda radiologer, säkerställa standardiserat arbetssätt samt att komplettera utförandet av kontrollröntgen för att tidigare kunna påvisa återfall.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.