K2023-8260
Lex maria rapport - Utebliven administrering av läkemedel till patient med epilepsi bidrog till försämring, ökade anfall och behov av intensivvård.
2023-12-08
Patient med svårbehandlad epilepsi, och andra komplicerande sjukdomar, överfördes på grund av ett svårt anfall till intensivvårdsavdelningen efter vård på annat sjukhus. Patienten förbättrades och överfördes till neurologisk vårdavdelning där justering av epilepsimedicinering påbörjades. Patienten var beroende av en sond i matsäcken för att få sina mediciner. Under vårdtiden på avdelningen drog patient ut sonden vid flera tillfällen och den behövde sättas igen. Vid den aktuella händelsen fick inte patienten mediciner under en hel dag och försämrades med nya allvarliga kramper som åter krävde intensivvård.
Utredning har visat på brister i kunskap hos nyanställd personal och brister i informationsöverföring mellan vårdpersonal. Åtgärder riktas mot utbildning och förtydligande av rondrutiner.
Händelsen innebar en allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.