K2023-7812
Lex maria rapport - Kvarglömt operationsmaterial efter kateterinläggning medförde risk för vårdskada
2023-11-21
Inom ramen för en forskningsundersökning erhöll en försöksperson en venkateter i ljumsken. Vid insättandet gled en tunn ledare in i kärlet utan att det noterades av operatör eller assisterande sköterska. Kateteringreppet avslutades utan att man uppmärksammade att en ledare saknades. Försökspersonen fick dagen efter ingreppet smärta från benet och kontaktade studieansvariga. Ny undersökning påvisade ledaren i blodkärlet och denna kunde komplikationsfritt tas ut.
Utredning visade att det fanns olika rutiner vid kateterinläggning för olika enheter vid sjukhuset vilket bedöms bidragit till risken.
Åtgärder riktas mot förtydligande av rutiner vid kateterinläggning och att de måste vara kända för utförare.
Händelsen innebar en risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.