K2023-7605
Lex maria rapport - Felaktigt genomförd hjärnbiopsi orsakade blödning
Patient med misstanke om elakartad hjärntumör genomgick en stereotaktisk biospi för att fastställa diagnos. Vid ingreppet användes en metod med ett ramsystem som är en väl etablerad och säker metod för att få ett vävnadsprov med minsta möjliga skada. Koordinaterna som bestämmer riktningen för biopsinålen beräknades från datortomografibilder enligt rutin. Biopsin togs inte enligt koordinaterna och en blödning uppstod. Patienten behövde behandling med dränage och fick en förlängd vårdtid.
Utredning kunde inte säkert fastställa orsak till att biopsin inte togs enligt inlagda koordinater. Åtgärder riktas mot att förtydliga rutiner vid inställning av ram och koordinater.
Händelsen innebar en allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.