K2023-4787
Lex maria rapport - Skada hos nyfödd i samband med förlossning
23-12-05
Förstföderska inkom till förlossningen med värkar i vecka 40+2. Patienten bedömdes som riskpatient pga. graviditetsdiabetes och högt BMI. I övrigt normal graviditet. Under förlossningen anlades en epiduralbedövning och amniotomi utfördes på grund av utebliven progress. Fostervattnet var mekoniumfärgat och illaluktande. Under förlossningen fick patienten frossa och odlades enligt rutin. På avdelningen rådde mycket hög arbetsbelastning och barnmorskan fick ej önskad avstämning med jouren som befann sig på operation. Då bradykardi noterades hos fostret anlades sugklocka men då fosterljuden var svåra att identifiera bröts försöket för akut sectio. Svårt medtaget barn föddes som dock avled efter omfattande återupplivningsförsök.
Åtgärder inriktas mot förbättrad kommunikation och överrapporteringsrutiner, särskilt då detta rörde en högriskpatient och teamet, som består av ansvarig läkare, barnmorska, senior barnmorska och undersköterska, måste ha en tydlig och direkt kommunikation.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.