K2023-4785
Lex maria rapport - Skada hos nyfödd i samband med förlossning
23-12-05
Frisk förstföderska inkom till förlossningen för induktion efter normal graviditet. Patienten fick sedvanlig behandling för induktion men utvecklade under förlossningen feber och rundodlades enligt rutin och erhöll antibiotikabehandling. Barnet utvecklade snart därefter tachycardi och patienten fick ytterligare feber varför omedelbart sectio beslutades. På väg in till operationssalen utvecklade patienten septisk chock med sjunkande blodtryck och då riskerna för en sövning var för stor genomfördes operationen med epiduralbedövning. Barnet föddes livlöst och avled trots omfattande återupplivningsförsök.
Trots att hela handläggningen genomfördes enligt gängse rutiner var den sannolika förklaringen till att barnet ej överlevde att kvinnan drabbades av mycket snabb sepsisutveckling vilket ledde till försämrad/ upphävd cirkulation för barnet.
Åtgärder inriktas mot att förbättra rondrutinerna inom avdelningen under helger och jourtid för att få en säkrare bild av inneliggande patienter och en förbättrad riskbedömning för att lyfta eventuella risker (situationsmedvetenhet) samt att förstärka läkarsidan vid hög belastning med bakjouren eller förstärkningsjour.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.