K2023-10331
Lex maria rapport - Fördröjd diagnos och utebliven behandling av infektion hos cancerpatient
Patient med inoperabel äggstockscancer och cellgiftsbehandling genomgick upprepade datortomografiundersökningar . Vid granskning missades tecken på infektion i lilla bäckenet. Patienten fick tilltagande symtom med smärta från rygg och bäcken. Infektionen ökade i omfattning och när den diagnostiserades hade patientens tillstånd kraftigt försämrats. Patienten avled.
Händelsen uppmärksammades i samband med utredning av felaktiga svar från extern granskare. Även interna granskningar och demonstrationer har missbedömt röntgenbilderna.
Åtgärder riktas bland annat mot att ytterligare stärka kvalitetskrav och kontroller i avtalen med externa leverantörer samt rekrytering av röntgenspecialister för att minska behovet av extern granskning
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.