K 2023–9490
Lex Maria rapport – Brister i följsamhet till övervakningsrutiner hos patient med hjärnblödning medförde risk för allvarlig vårdskada.
Patient med mekanisk hjärtklaff och behandling med blodförtunnande läkemedel inkom med misstanke om klaff-infektion. Patienten vårdades på infektionsenhet, erhöll antibiotikabehandling och förbättrades, men försämrades på kvällen dagen efter inkomst och röntgen påvisade hjärnblödning. Patienten överfördes till neurologen för fortsatt strokevård. Patienten bedömdes stabil och ny röntgenundersökning på morgontimmarna visade lite ökad blödning. På morgonen dagen därpå påtaglig försämring och ny undersökning påvisade stor hjärnblödning. Patienten avled.
Utredning har visat att övervakningsrutiner och överrapportering mellan enheter och vårdlag inte var tillfredsställande under vårdtiden. Det allvarliga utfallet av händelsen bedöms inte säkert ha kunnat undvikas men brister i följsamhet till övervakningsrutiner noterades. Åtgärder riktas mot utbildning och förstärkta rutiner vid överrapportering och samverkan med anhöriga.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.