K 2023-8854
Lex maria rapport - Fördröjd behandling av misstänkt lungcancer
Patient remitterades till Karolinska för utredning av endokrin tumör med sestamibiscintigrafi. Som bifynd noterades en tumörmisstänkt förändring i ena lungan. I remissvaret rekommenderades fortsatt utredning och handläggning samt remiss till Lungonkologiskt centrum. Svaret blev vidimerat men ej handlagt av ansvarig remitterande läkare vilket medförde försenad diagnos och behandling. Bifyndet upptäcktes av operationskoordinatorerna i samband med planering av operation av parathyroidea först 10 månader senare, varefter patienten remitteras för utredning och vidare remiss till lungmedicin. Den fortsatt utredningen visade malign tumör i lungan som sedan behandlades.
Åtgärder inriktas mot att införa särskild administrativ tid för att hinna med att granska, vidimera och besvara remisser, förevisa upptäckta bifynd på röntgenrond och multidiciplinär konferens samt förslag på rutin för hantering av bifynd att kunna spridas inom sjukhuset.
Händelsen har medfört en allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för Vård och omsorg enligt lex Maria.