K 2023-7631
Lex maria rapport - Bristande följsamhet till rutiner och dokumentation hos svårt lungsjuk patient
Äldre patient inlades på lungmedicinsk avdelning på grund av dyspné och förvirring. Planerades hem dagen efter då laboratorievärdena förbättrats och förvirringen avtagit. Dock var patienten hypoton under hela vårdtiden. Kvällen före hemgång noterades försämring med feber, frossa, lågt blodtryck och stigande NEWS-värden. Kvällssjuksköterskan kommunicerade med jouren som ordinerade provtagning och antibiotika, men inget dropp om inte försämring tillstötte. Dock upprättades ingen plan för uppföljning av vitalparametrar NEWS vilket heller inte utfördes under natten. Under kvällen försämrades patientens blodtryck dock utan att jouren kontaktades. Muntlig överrapportering skedde från kvälls- till nattpersonal men inga NEWS-kontroller genomfördes. Patienten hittades avliden senare under natten.
Åtgärder inriktas mot förbättrade arbetssätt beträffande NEWS och åtgärdstrappan. Riktlinjer för hur läkare skall dokumentera NEWS behöver tas fram och implementeras, samt utbildning för all personal utifrån riktlinjerna för standardiserade bedömningar av vitala funktioner
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.