K2023-7475
Lex maria rapport - Förväxling av blodpåse med risktillbud
Inneliggande patient skulle behandlas med blodtransfusion. Innan blodet skulle kopplas på noterade patienten att blodgruppen på påsen inte stämde med sin blodgrupp och sade till om detta. Bemötandet därvid var klandervärt och hanterandet av transfusionsmomentet följde inte rutinerna.
Åtgärder riktas bland annat mot att implementera elektronisk rutin och att utbildningarna transfusionsmedicin för sjuksköterskor, grundutbildning samt elektronisk transfusionskontroll görs obligatorisk för alla sjuksköterskor inom verksamheten.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.