K 2023-6200
Lex maria rapport - Fördröjd handläggning och bristande rutiner hos en dialyspatient
En multisjuk patient med diabetes och pågående peritonealdialysbehandling uppmärk-sammades ha otillräcklig dialyseffekteffekt och personalen försökte under lång tid förmå ansvarig läkare att få patienten att övergå till bloddialysbehandling. Patienten motsattes sig dock inläggning för att erhålla en central dialyskateter, men accepterade till slut inläggning men avvek från avdelningen innan den blev lagd vilket medförde att patienten kom in akut gravt övervätskad till akuten och avled.
Åtgärder inriktas mot att skapa tydliga rutiner vad gäller patienter med bristande följsamhet eller bristande dialyseffekt, tvärprofessionella ronder och behandlingskonferenser samt öka frekvensen för gemensamma besök för de mest komplicerade patienterna.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för Vård och Omsorg enligt lex Maria.