K2023-5757
Lex maria rapport - Skada på luftvägen i samband med planerad intubation
Ett barn som fötts i fullgången tid men liten för sin ålder, skrevs ut till hemmet med planerad uppföljning av ett blåsljud på hjärtat. Barnet inkom påföljande dag pga hjärtstopp och stabiliserades på barnintensiven. Fortsatt utredning påvisade ett hjärtfel med behov av kirurgisk åtgärd och kontakt togs med Lunds akademiska sjukhus för fortsatt behandling. Inför transporten planerades, enligt rutin, ett byte av intubationstuben från mun till näsa. Under intubationen uppstod svårigheter att få in tuben och barnet fick hjärtstopp. Under proceduren skadades barnets luftstrupe och efter hjärt-lungräddning överfördes barnet till ECMO där det avled ett dygn senare.
Åtgärder riktas bland annat mot att förtydliga befintliga rutiner vid gällande oväntat svår luftväg vid intubation samt utbildning och information till medarbetare.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.