K2023-4040
Lex maria rapport - Bristande följsamhet till riktlinjer och dokumentation i samband med slutenvård
Patient med nydiagnosticerad lungcancer med utbredda skelettmetastaser inlades på vårdavdelning på grund av svullnad och svårigheter att röra sig. Behövde hjälp med alla aktiviteter i dagliga livet (ADL). Under vårdtiden tilltagande förstoppningsproblematik vilket bristfälligt dokumenterades i journalen och otillräckligt behandlades. Symptomen förvärrades och buksmärtorna tilltog. Utredning visade tarmperformation och vid akutoperationen bekräftades diagnosen och patienten genomgick resektion av tarmen samt behandlades för blodförgiftning. Försämrades postoperativt och avled till följd av infektionen.
Åtgärder inriktas mot utökad utbildning avseende att följa existerande riktlinjer kring dokumentation, förstoppningsproblematik och rondrutiner.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.