K2023-3083
Lex maria rapport - Felaktig dosering av läkemedel i samband med förlossning.
Tidigare frisk kvinna med normal graviditet inkom på grund av oro för överburen graviditet. Hon önskade att förlossningen inducerades vilket påbörjades enligt rutin med Cytotec (ordinarie läkemedlet Angusta var då restnoterat) men patienten erhöll en tio gånger för hög dos vilket resulterade i smärtsamma sammandragningar och under den fortsatta förlossningen erhöll patienten upprepade doser av Bricanyl för att avbryta det överstimulerade värkarbetet. Under förlossningen visade CTG lätt patologiskt mönster men barnet föddes utan påverkan eller symptom.
Åtgärder riktas mot att undvika förväxlingsfel i samband med läkemedelsadministration genom att löpande särskilt informera personalen när läkemedel restnoteras eller byts ut. Händelsen är rapporterad till Läkemedelsverket med fråga om vilka åtgärder som kan vidtas för att förhindra restnotering av viktiga läkemedel och för att säkerställa ökad lagerhållning.
Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.