K2023-3321
Lex Maria rapport - Felaktig läkemedelsdosering
Nyfött barn vårdades på intensivvårdsavdelning och var i behov av smärtlindring. Behandling gavs med kontinuerlig morfininfusion. I samband med byte av läkemedel i pumpen programmerades morfininfusionen fel och en 50-faldigt för hög dos gavs under en halv timme innan felet upptäcktes. Antidot gavs omedelbart med god effekt.
Åtgärder riktas mot att ta fram alternativa lösningar med standardkoncentrationer av läkemedel och att införa dessa, samt att utröna bättre förutsättningar för sjuksköterskor att arbeta ostört vid läkemedelshantering.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.