K2023-2379
Lex maria rapport - Försenad diagnos och behandling
2023-03-02
Litet barn sökte barnakut med feber och röda ögon sedan tio dagar och bedömdes som urinvägsinfektion. Sökte därefter på barnmottagning efter två dagar och återremitterades till barnakuten med frågeställning atypisk Kawasaki. Blev inlagd och behandling med immunoglobulin påbörjades. Rondande bakjour ifrågasatte diagnosen, satte ut behandlingen och skrev ut patienten på permission samt remitterade för hjärteko. Undersökningen genomfördes efter två veckor och påvisade kraftig kranskärlspåverkan. Den försenade diagnosen och behandlingen föranledde ytterligare vårdtillfälle, utvidgade utredningar och behandlingar.
Åtgärder riktas bland annat mot förtydligande av riktlinjen för Kawasakis sjukdom där barnreumatolag ska kontaktas vid avsteg från rutin eller vid avbrytande av behandling och att systematisera bakjoursmöten med information om uppdaterade riktlinjer och diskussion om arbetssätt.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.