K2023-2366
Lex maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
Patient inkom med ambulans efter fall och var allmänpåverkad. Var framgångsrikt behandlad för tidigare spridd cancersjukdom och bedömdes vara recidivfri. Hade pågående behandling med kortison och antikoagulatia innebärande ökad risk för allvarliga infektioner respektive allvarliga blödningar. På akutmottagningen noterades bland annat blodutgjutning på bålen, blodbrist, lågt blodtryck och syrebrist i vävnader. Bedömdes initialt som infektion i stället för blödningschock och lades in på internmedicinsk vårdavdelning och utvecklade där cirkulationskollaps och hjärtstopp. Försök till akut operation genomfördes där blödning i bukväggen konstaterades men patientens liv kunde inte räddas.
Åtgärder riktas bland annat mot att bemanna med adekvat kompetens och säkra kompetensmix, att säkerställa strukturerad kommunikation och att utbilda i rutinerna vid hög belastning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.