K2023-1818
Lex maria rapport - Dödsfall efter operation
2023-03-01
Ungdom inkom med gallvägsbesvär och utvecklade kraftig bukspottskörtelinflammation efter behandling (ERCP). Tillståndet försämrades och beslut fattades om urakut operation. Intuberades utan svårighet på operationssal men ventilationen lyckades inte och syresättningen sjönk. Re-intubering vidtogs, aspiration med maginnehåll till luftstrupen uppstod och ventilationen kunde fortsatt inte säkras. Hjärtstopp orsakat av syrebrist uppkom och hjärt-lungräddning startades, samtidigt påbörjades operationen. När buktrycket minskade kom ventilationen i gång och spontan cirkulation återkom. Operationen kunde slutföras. Eftervårdades på intensivvårdsavdelningen där även hjärnskador orsakade av syrebrist noterades. Patienten avled efter några veckors ytterligare vård.
Åtgärder riktas bland annat mot att utveckla rutinerna inför urakuta ingrepp, utveckla rutinerna vid larm och teamträning för ledarskap i akuta situationer på operationssal.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.