K2023-1366
Lex maria rapport - Pneumoni med oväntat dödsfall
2023-02-28
Barn inkom med tre dagars feber och luftvägssymptom med försämrat allmäntillstånd. Observerades på akutmottagningen och hade förhöjd andningsfrekvens, förhöjd puls och feber samt kräkningar. Lungröntgen påvisade infiltrat och bedömdes av behandlande läkare och radiolog som lunginflammation och sattes in på peroralt antibiotikum. Bedömdes kunna behandlas polikliniskt och fick åka hem. Ytterligare försämring i hemmet med kräkningar och diarréer och ambulans tillkallades påföljande morgon. Blev livlös när ambulanspersonal anlände och hjärt-lungräddning påbörjades men trots fulla återupplivningsåtgärder avled barnet på sjukhuset efter ankomst.
Åtgärder riktas bland annat mot utvecklade övervakningsrutiner på akutmottagningen inklusive feberkorrigering och mot att utveckla rutinerna för hemgångsinformation och tydliga råd vad som föranleder nytt akutbesök.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.