K2023-0446
Lex maria rapport - Fördröjd diagnos av proppar i lungan. Fördröjning av dubbelgranskning av röntgensvar ledde till risk för allvarlig vårdskada.
Patient med svår hudsjukdom, hjärtsjukdom, nedsatt njurfunktion och stomi efter tidigare tarmoperation. Insjuknar akut i tarmvred vilket bekräftas med datortomografiundersökning. Patienten opereras akut i livräddande syfte med lösning av tarmsammanväxningar, men försämras och vid akut reoperation konstateras att tarmen brustit. Patienten avlider under den andra operationen.
Vid eftergranskning av datortomografiundersökningen påvisas proppar i nedre delen av lungan som ej omnämnts i det första preliminära svaret. Det slutliga svaret kommer 2 veckor efter undersökningen och efter de akuta operationerna där patient avled. Operationerna utfördes i livräddande syfte trots hög risk och skulle ha genomförts även om information om proppar i lungan hade varit tillgänglig. Utfallet för patienten bedöms ej ha påverkats av den fördröjda informationen. Fördröjningen av dubbelgranskning av röntgenundersökningen är ett avsteg från gällande rutiner som kan medföra risker.
Åtgärder riktas bland annat mot förstärkt bemanning på röntgen och regelbunden uppföljning av svarstider.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.