K2022-9103
Lex maria rapport - Felaktig tillförsel av röntgenkontrastmedel ledde till försämring av patientens tillstånd efter operation och bidrog till lång tids intensivvårdsbehov.
Patient som opererats för en ändtarmscancer inkommer med misstanke om postoperativ komplikation och tecken på infektion. Tarmröntgen med kontrast ordineras och vid undersökningen tillförs en större volym än rekommenderat enligt rutindokument. Patienten hade ett läckage i operationsområdet och den stora volymen kontrast bidrog till försämring av patientens tillstånd som krävde lång period av intensivvård.
Åtgärder riktas bland annat mot uppdatering av metod riktlinjer och förbättrad kommunikation mellan radiolog och kirurg
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.