K2022-11658
Lex maria rapport - Läkemedelsförväxling via infusionspumpar
Patient hade opererats och behandlades på den postoperativa avdelningen med epiduralt administrerad lokalanestetikum avsedd för epidural smärtlindring och intravenös glukosinfusion. Båda läkemedlen administrerades via infusionspumpar. Senare på vårdavdelning samma dag noterades att infusionspumparna var förväxlade, sockerlösningen var kopplad till epiduralkatetern och lokalbedövningsmedlet till den intravenösa infarten. Patienten rapporterade övergående smärta och illamående.
Åtgärder riktas bland annat mot att invänta nationell standard för sprutkopplingar och upphandling därefter införa teknisk barriär för felkoppling, samt att uppdatera de digitala stöden för kontroller av läkemedel och in-/utfarter.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.